5. Prothese

Reiter

Für jede Amputationshöhe, kann eine individuell angepasste Prothese hergestellt werden.

Im Falle einer Amputation der unteren Extremität ist das erste Ziel, die Patient*innen schnellstmöglich zu mobilisieren. Je nach Heilungsverlauf der Amputationswunde sollte die prothetische Versorgung nach 6-8 Wochen postoperativ beginnen. Eine Aufklärung der Patient*innen sowie der Angehörigen über den Ablauf der Prothesenversorgung, ist nach der Operation wichtig. Neben einer Kompressionstherapie sowie der Wundversorgung ist eine frühzeitige Mobilisation durch Physio- und/oder Ergotherapeut*innen indiziert.

Nach Begutachtung der amputierten Person muss entschieden werden, welche Prothesenpassteile in Frage kommen. Eine Einteilung in den jeweiligen Mobilitätsgrad (0-4) wird vorgenommen.

Mobilitätsgrad 0: Nichtgehfähiger
- Die amputierte Person besitzt aufgrund des schlechten physischen und psychischen Zustandes nicht die Fähigkeit, sich mit einer Prothese fortzubewegen oder sie zum Transfer zu nutzen.

Mobilitätsgrad 1: Innenbereichsgeher
- Die amputierte Person besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, eine Prothese für Transferzwecke oder zur Fortbewegung auf ebenen Böden mit geringer Gehgeschwindigkeit zu nutzen. Stark eingeschränkte Gehstrecke.

Mobilitätsgrad 2: Außenbereichsgeher
- Die amputierte Person besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit der Prothese mit geringer Gehgeschwindigkeit fortzubewegen und dabei niedrige Umwelthindernisse, wie Bordsteine, einzelne Stufen oder unebene Böden, zu überwinden. Eingeschränkte Gehstrecke.

Mobilitätsgrad 3: Uneingeschränkter Außenbereichsgeher
- Die amputierte Person kann sich mit seiner Prothese fortbewegen und dabei Hindernisse wie z.B. Bordsteine, einzelne Stufen oder unebenes Gelände überwinden. Er kann berufliche und andere Aktivitäten ausüben. Gehstrecke ist nur unwesentlich eingeschränkt.

Mobilitätsgrad 4: Uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen
- Die amputierte Person besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit der Prothese wie der MOB 3 fortzubewegen. Die Gehstrecke ist nicht eingeschränkt.

Nach Abschluss der Wundheilung sowie Ausschluss anderer „Kontraindikationen“ beginnt die Prothesenversorgung. Nach Abnahme eines Gipsabdrucks wird innerhalb von 48 Stunden eine zur Anprobe fertige Interimsprothese gefertigt. Nach abgeschlossener Anprobe wird die Interimsprothese fertiggestellt und die Interimsphase (6 Monate) beginnt. Im Anschluss an die Interimsprothese und bei konstanten Stumpfvolumen wird eine endgültige Definitivprothese hergestellt.

Diagnostik

Stumpfvolumen
Beweglichkeitsprüfung
Kraftprüfung
Wundinspektion
Durchblutung prüfen
Begleiterkrankungen beachten
Schmerzanamnese
Mobilitätsgrad im Team einschätzen
Indikation im Team mit dem Patienten treffen

Phasen der prothetischen Versorgung

Interimsphase

Die Interimsphase startet mit der Erst-Prothese bzw. Interimsprothese. Sie ist für sechs Monate vorgesehen.
Ziel der Versorgung ist es, mit den Patient*innen zusammen das bestmögliche Versorgungskonzept zu „entwickeln“. Passform, Statik und Prothesenpassteile können angepasst werden und auf die jeweiligen Bedürfnisse der Patient*innen abgestimmt werden.
In der Frühphase ist es für die Patient*innen wichtig, sich langsam an die Druckverhältnisse am Amputationsstumpf zu gewöhnen. Das Gangbild soll sich mit Hilfe der Therapeut*innen verbessern.
Anpassungen des Prothesenschaftes aufgrund von Veränderung am Amputationsstumpf sind üblich.
Am Ende der Interimsphase muss entschieden werden, welche Prothesenpassteile für eine endgültige Versorgung in Frage kommen. Eine erneute Einteilung in einen Mobilitätsgrad wird vorgenommen.

Definitivphase

Nach Beendigung der Interimsphase startet die Definitivphase. Es werden endgültige Passteile ausgewählt und ein neuer Prothesenschaft aus einem Karbon-Glasfaser Verbund hergestellt. Die bereits getestete Statik der Interimsprothese wir übernommen.
Es besteht die Möglichkeit eine Kosmetik für die Prothese herzustellen. Eine Kosmetik ist eine optische Verkleidung, die nach den individuellen Wünschen des*der Patient*in angefertigt werden kann.
Im weiteren Verlauf der Versorgung können, im Falle von Volumenveränderungen, neue Prothesenschäfte hergestellt und an die bestehende Versorgung angebaut werden.
Eine regelmäßige Kontrolle ist notwendig, um eine passgerechte Prothese zu gewährleisten. Alle 3-5 Jahre sollten die Prothesenpassteile ausgetauscht werden. In vielen Fällen ist eine zusätzliche wasserfeste Prothese (sog. Badeprothese) sinnvoll und/oder gewünscht.

Die Prothese

Stumpf: Verbleibende amputierte Gliedmaße.

Liner: Gel- /Silikonsocke, die direkt auf dem Stumpf und im Schaft getragen wird. Sie dient zum Schutz, zur Kompression und zur Formung des Stumpfes. Unterschiedliche Materialien gehen auf die unterschiedlichen Stumpfverhältnisse ein, z.B. Gel, Silikon, Hybrid-Gel etc. Der Liner stellt später die Verbindung zur Prothese dar.

Schaft: Individuelle angefertigte Verbindung zwischen Körper und Prothese. Über ihn ist die Prothesenführung möglich. Er muss enorme Kräfte aufnehmen können und dementsprechend stabil gebaut sein. Die Kräfte müssen gleichmäßig auf den Stumpf verteil werden. Knöcherne Stellen werden entlastet. Der Stumpf wird so abgefangen, dass er nicht mit dem distalen Stumpfende in der Prothese aufsteht. Bei Knieexartikulation ist distaler Kontakt möglich.

Kopplung zwischen Stumpf und Prothese: Die Prothese soll beim Gehen fest sitzen. Sie darf sich nicht lockern oder vom Stumpf abrutschen. Dies ist wichtig für eine gute Steuerung der Prothese und um Stürze zu vermeiden. Es gibt verschiedene Systeme die eine mechanische Verbindung zwischen Liner und Schaft gewährleisten.

Distalanschluss: Beim Distalanschluss wird der Liner durch ein Pin-, Klett oder Kordeleinzugssystem mit der Prothese verbunden um für einen festen, sicheren und komfortablen Halt zu sorgen.

Bei einer Pin-Versorgung hat der Liner distal ein Gewinde, in das der Pin eingeschraubt wird. Nachteil: Längshub (Zug in Längsrichtig auf die Weichteile), Anwender muss einigermaßen gute Koordination haben, um den Pin gezielt in die Verriegelung zu führen. Kontraindikationen: schwerer Diabetes Mellitus. Klett- und Kordeleinzug vereinfachen die Führung des Stumpfes in den Schaft beim Anziehen.

Vakuumsysteme: Man unterscheidet zwischen aktiven Systemen, bei denen die Luft durch eine mechanische / elektrische Pumpe aktiv abgesaugt wird und passiven Systemen, bei denen die Luft durch den Druck des Stumpfes über ein Ausstoßventil entweicht.

Cushion Liner: in Kombination mit einer Kniekappe welche über den Schaft gezogen wird. Vakuum auf dem kompletten Stumpf = gleichmäßiger Druck. Gut für Diabetiker, Längshub wird verringert. Anwender muss die Kraft in den Händen / Armen haben, um die Kniekappe hochzurollen. Durch viel Material in der Kniekehle (Liner + Kniekappe) kann es zu einer Flexionseinschränkung kommen.

Dichtlippen: sind direkt auf dem Liner aufgebracht oder können separat individuell auf dem Liner positioniert werden. Ein Vakuum entsteht im distalen Stumpfbereich unterhalb der Dichtlippe. Vorteile: keine zusätzliche Kniekappe notwendig, weniger Material in der Kniekehle. Kontraindikationen: Volumenschwankungen

Kniegelenk

Das Kniegelenk ermöglicht das Gehen über Beugung und Streckung. Es gibt eine Vielzahl an Kniegelenken mit unterschiedlichen Eigenschaften, die sich für die unterschiedlichen Mobilitätsgrade eignen. Sie können grob in mechanische und mikroprozessorgesteuerte Kniegelenke eingeteilt werden.

Monozentrische Kniegelenke
- Rückverlagerung
- Als Sperrkniegelenke
- Als Bremskniegelenk
- Unphysiologisch
Polyzentrische Kniegelenke
- Sicher bei Fersenauftritt
- Krafteinleitung über Vorfußhebel bewirkt Flexion des Kniegelenkes
- Auch als Sperrknie
Mikroprozessorgesteuerte Kniegelenke
- Messung der Gangparameter in Echtzeit
- Sehr sicher
- Bestimmte Mindestbelastung für Auslösung notwendig
- alternierendes Treppe gehen möglich

Adapter: Über die unterschiedlichen Adapter zwischen Prothesenschaft und Fuß können die Kniegelenksstellung und die Fußstellung und somit leichte Statikveränderungen nach Fertigstellung der Prothese eingestellt werden.

Verbindungsrohr: Verbindet bei Unterschenkelprothesen den Schaft mit dem Prothesenfuß über einen Adapter. Bei Oberschenkelprothesen verbindet dieses das Prothesenkniegelenk mit dem Fuß. Die Länge ist variabel und individuell einstellbar, so dass die Prothese die gleiche Länge, wie das erhaltene Bein hat.

Prothesenfuß: Es gibt, angepasst an den Mobilitätsgrad, viele verschiedene Prothesenfüße mit unterschiedlichen Eigenschaften.

Vertiefungswissen zum Prothesenfuß

Großer Einfluss auf den Gang
Unterschiedliche Eigenschaften
Energieaufnahme & Rückgabe (Karbonfeder)
Geteilte Vorfußfeder (seitliche Stabilität und Mobilität)
Aufbauhöhe normal und low profile
Mikroprozessor gesteuerte Füße
Jeder Fuß ist individuell
Bestimmt Hersteller erlauben nur Eigenfabrikate unter ihren Kniegelenken

Fußkosmetik: Wird über den Prothesenfuß gezogen, damit dieser möglichst natürlich aussieht und damit die Feder des Fußes Halt im Schuh hat.

A: Mechanisches Kniegelenk; B: Mikroprozessorgesteuertes Kniegelenk; C: Unterschenkelprothese (Definitivphase) D: Prothesenfuß und Fußkosmetik. © Brandes & Diesing

Schuhe: Der Prothesenfuß wird auf eine bestmmte Schuhsprengung eingestellt. (Schuhsprengung: Höhendifferenz zwischen Vorfuß und Ferse im Schuh).

Gipsabdruck/Herstellung Interimsprothese

Erstellung des Gipsnegativ (am Patienten): Der Gipsabdruck erfolgt auf dem Liner. Der Liner sollte isoliert und vor Verschmutzung geschützt werden. Knöcherne Prominenzen werden markiert und die Maße (Umfang, anterior-posterior, medial-lateral) werden genommen. Dann werden die Gipsbinden zirkulär um den Stumpf gewickelt. Nachdem der Gips ausgehärtet ist, wird er vom Stumpf gezogen. Beim Oberschenkelgips werden knöcherne Verklammerungen versucht mit abzubilden. Möglich ist auch die Maßnahme von Weichteilen und knöchernen Vektoren, wenn der Schaft extern gefertigt wird.

Erstellung Gipspositiv (in der Werkstatt): Gipsnegativ mit Gips ausgießen. Die Markierungen nach dem aushärten auf das Gipspositiv übertragen. Im Anschluss wird das Gipsmodell modelliert.

Erstellung des Testschaftes: Eine PET Platte wird erhitzt und unter Vakuum auf dem modellierten Gipsmodell tiefgezogen. Der Schaft wird bearbeitet und der Schaftansatz wird angebracht. Der Schaftansatz ist der distale Teil des Schafts, in den der Adapter eingegossen ist. Hier wird der Unterbau der Prothese angebracht.

Prothesenaufbau und Anprobe

Der fertige Prothesenschaft wird mit den ausgewählten Prothesenpassteilen verbunden und nach Herstellerrichtlinien aufgebaut. Prothesenlänge sowie die Statik wird eingestellt, um eine erste Anprobe durchzuführen. In der Anprobe wird der statische Aufbau überprüft und ggf. angepasst. Die Schaftform wird überprüft – bei Druckstellen kann der Schaft thermoplastisch verformt und verändert werden. Anschließend wird auf die Belastung und das Gangbild geachtet und bei Oberschenkelpatient*innen ggf. das elektronische Kniegelenk eingestellt.

Sicherung der Interimsprothese: Vor Abgabe der Interimsprothese wird der Schaft durch einen Carbon-Glasfaser-Verbund gesichert (übergossen). Dadurch ist das Material für die sechsmonatige Interimsphase vor Brüchen oder ähnlichem geschützt. Alle Passteile der Prothese werden nach Herstellerangaben mit Schraubensicherung und Drehmoment gesichert.

Überprüfung Passteile / Erprobung neuer Passteile: Kurz vor Ende der Interimsphase wird der Mobilitätsgrad des Amputierten neu beurteilt. Wenn sich der Mobilitätsgrad durch zunehmendes Training und Verbesserung des Allgemeinzustandes erhöht hat, stellt sich die Frage, ob die in der Interimsphase verbauten Passteile noch angemessen sind, oder ob die Passteilauswahl optimiert werden kann. Durch Erprobung verschiedener Kniegelenke und Prothesenfüße wird der Anwender in den Entscheidungsprozess eingebunden. Erprobte Passteile können beim Kostenträger, unterstützt durch eine Videodokumentation, eingereicht werden. Berichte und Videodokumentationen unterstützen bei der Genehmigung und Entscheidung.

Herstellung Definitivprothese: Zur Herstellung der Definitivprothese gehören der Gipsabdruck, die Modellierung, die Schaftherstellung, der Prothesenaufbau und die Anproben wie in der Interimsphase. Wenn der Anwender den PET-Schaft getestet hat und die Schaftpassform sowie Stellung in Ordnung sind, wird der Schaft abgeformt und mit einem Glasfaserverbund (GFV) unter Vakuum gegossen.Anschließend wird dieser Schaft, wie auch der Interimsschaft, bearbeitet und mit den anderen Passteilen zusammengebaut. Abschließend werden alle Passteile nach den Herstellerangaben gesichert.

Gebrauchsschulung

Stumpfpflege, Reinigung des Stumpfes und der Prothese

Der Stumpf sollte täglich gereinigt und von Schmutz, Hautschuppen, Schweiß etc. befreit werden. Nach dem Tragen der Prothese sollte er auf Druckstellen und Veränderungen untersucht werden.
Pflegeprodukte nachts auftragen, wenn der Liner nicht getragen wird, damit diese rückstandslos einziehen können. Reinigung des Stumpfes vor erneutem Tragen des Liners, da einige Substanzen, wie z.B. Parfum, den Liner schädigen können.
Die Prothese ist sauber zu halten. Nicht wasserfeste Passteile dürfen abgewischt, aber nicht unter fließendes Wasser gehalten oder eingeweicht werden.
Wasserfeste Passteile können mit Leitungswasser abgespült werden. Nach dem Gebrauch einer wasserfesten Prothese in Salzwasser muss diese mit Süßwasser abgespült werden, um Korrosion und die Ausfeilung von Passteilen durch Salzkristalle zu vermeiden.

Anziehen des Liners

Der Liner muss direkt mit dem unteren inneren Ende auf der Stumpfspitze sitzen. Es soll kein Platz zwischen Haut und Liner sein, damit er und somit die Prothese festsitzt. Die Prothese kann so optimal gesteuert werden kann. Befindet sich Raum zwischen Liner und Prothese, so kann sich dort Schweiß sammeln und es kann durch Reibung zu wunden Stellen kommen. Der Stumpf kann in den Zwischenraum gezogen werden und es kann zu einem Hämatom kommen.
Anziehen: Der Liner wird so weit wie möglich auf links gedreht (Bild B2). Das Ende wird unter Spannung auf die Stumpfspitze gesetzt. Danach wird der Liner ausschließlich nach oben abgerollt, keinesfalls gezogen und unter Spannung gebracht werden. In Bild B1 ist der Liner nicht bis zum Ende auf links gedreht. Er kann so nicht adäquat angezogen werden.

Anziehen der Prothese

Die Unterschenkelprothese kann im Sitzen angezogen werden.
Die Oberschenkelprothese kann zunächst im Sitzen angezogen werden. Es ist auf die richtige Fußstellung zu achten. Nachdem der*die Patient*in in die Prothese eingestiegen ist, steht er/sie auf, um diese zu belasten. Durch die Belastung rutscht der Stumpf tiefer in die Prothese. Ist diese durch ein Einzugssystem am Stumpf befestigt, so muss dieses nachgezogen werden, damit der Stumpf fest im Schaft sitzt und nicht hin und her rutschen kann. So werden Druckstellen vermieden und eine möglichst gute Steuerung der Prothese unterstützt.

1 + 2: Im Stehen unter Last das Einzugssystem fest ziehen; 3: Bitte nicht über den Umlenker festziehen; 4: Nach dem Festziehen den Klettverschluss befestigen. © Brandes & Diesing

Kniekappe: Die Kniekappe wird auf das proximale Ende des Unterschenkelschaftes gezogen und nach unten gerollt, so dass sie auf links gedreht ist. Wenn der Stumpf im Schaft sitzt, wird der obere Teil der Kniekappe nach proximal über Schaft und Stumpf gerollt. Zum Ausziehen wird die Kniekappe wieder von proximal nach distal gerollt, bis sie den Stumpf nicht mehr fixiert. Sie kann am Schaft verbleiben und muss nicht jedes Mal abgezogen werden.

Druckstellen: Bei Druckstellen muss die Orthopädietechnik kontaktiert werden, damit Änderungen am Prothesenschaft vorgenommen werden können. Bei offenen Wunden und Druckstellen sollte die Prothese nicht getragen werden und der*die Ärzt*in kontaktiert werden.

Verwendung von Strümpfen als Volumenausgleich: Das Volumen des Stumpfes kann im Laufe des Tages variieren. Nimmt das Volumen durch den Druck ab, wird der Schaft zu groß. Zum Volumenausgleich können über dem Liner ein oder mehrere Strümpfe getragen werden, so dass der Schaft wieder passt. Die Strümpfe gibt es in unterschiedlichen Stärken. Bei Pin-Systemen haben die Strümpfe distal eine Durchtrittsstelle für den Pin.

A: Ausgleichsstrümpfe; B: Kniekappe; C: Druckstelle inguinal. © S. Paulyn, Brandes & Diesing

Tragezeit der Prothese: Es ist wichtig sich langsam aber stetig an die Prothese zu gewöhnen. Die Prothese sollte täglich getragen werden, beginnend mit 30-60 Minuten. Die Tragezeit kann und sollte stetig gesteigert werden. Nach Möglichkeit soll die Prothese nach der Eingewöhnungszeit morgens an- und abends ausgezogen werden.

Gehschule: Angepasste Gehschule an die jeweilige Versorgung und Prüfung auf Statik, Passform des Schaftes und Einstellung des Kniegelenks (Gewicht, Widerstand etc.), ob Gangabweichungen an der Prothese liegen.

Schuhkauf: Beim Schuhkauf sollte auf eine gleiche Schuhsprengung geachtet werden, damit das Gangbild nicht ungünstig beeinflusst wird. Bei einer Schuhsprengung mit einer Differenz von bis zu 0,5cm, kann diese mit einem Keil ausgeglichen werden Darüber hinaus muss der Winkel des Fußes an den neuen Schuh angepasst werden.

Komplikationen und Stumpfsituation die nicht versorgbar sind!

Kein konstantes Stumpfvolumen
Wundheilung gestört, Wundinfekt, Wunddehiszenz = Konsultation Arzt/Ärztin!
Spannungsblasen (s.u.)
Begleiterkrankungen lassen eine Versorgung nicht zu
Schmerzen
Durchblutungsstörungen
Mentale Barrieren beachten (Compliance, Akzeptanz, PTSD)

Spannungsblasen entstehen bei nicht sachgemäßem Anziehen des Liners.
- An der Stumpfspitze, wenn Luft zwischen Liner und Haut ist und durch Bewegung Zugkräfte wirken
- Am Linerrand, wenn der Liner nicht bis zum Ende nach oben gerollt wurde, sondern das letzte Stück gezogen wurde
- Am Linerrand bei Unterschenkelpatienten, wenn der Liner über das vollständig gestreckte Kniegelenk nach oben gerollt wurde und beim Beugen des Kniegelenkes Zugkräfte entstehen. Abhilfe: leichte Kniebeugung beim Anziehen des Liners.
Therapie bei Spannungsblasen:
- Nicht aufstechen
- Abheilen lassen
- Bis zur Abheilung keinen Liner und keine Prothese tragen