6. Schmerz

Reiter

Grundlagen Schmerztherapie nach Majoramputation

  • Primäres Ziel: Das Ziel der Schmerztherapie im Rahmen der Therapie nach kriegsbedingter traumatischer Gliedmaßenamputation ist die rasche Reduktion von Leidensdruck, die schnelle Mobilisations- und Transportfähigkeit sowie im weiteren Verlauf die suffiziente Rehabilitationsfähigkeit zum Prothesentraining.
  • Sekundäres Ziel: Adäquate Schmerztherapie zur Vermeidung chronischer Schmerzzustände wie Phantomschmerz und chronischer Stumpfschmerz
  • Grundsätzlich unterscheidet man zwischen:
    • Wundschmerz
    • Stumpfschmerz
    • Phantomschmerz

Therapiemöglichkeiten zur Schmerzreduktion

Analgetika: Es sollte sich nach dem WHO-Stufenschema orientiert werden (siehe Abb. 1). Dabei sind neben den klassischen Analgetika auch Co-Analgetika und physikalische Therapieverfahren sinnvoll. Gerade das Kombinieren dieser Verfahren erzeugt additiv das beste Ergebnis.

Generelle Handlungsempfehlung:
  • Konsequente Schmerzreduktion durch Anlagetika und physikalisch-medizinische Verfahren.
  • Kombinationstherapie mit Co-Analgetika priorisieren, wenn möglich.
  • Oft nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponente (mixed pain)
  • Schmerzintensität evaluieren und gemäß WHO-Stufenschema therapieren
Abb. 1: Wichtige Schmerzmedikamente und Therapieverfahren analog zum WHO-Stufenschema

Pragmatische Beispiele einer medikamentösen Schmerztherapie nach Amputation

Medikamentöse Schmerztherapie gemäß WHO-Stufenschema (Stufe I): 

  • NSAR und/oder Metamizol bzw. Paracetamol (verfügbares Medikament aussuchen, ggf. kann bei starken Schmerzen kurzfristig ein NSAR mit Metamizol oder Paracetamol kombiniert werden)
    • Ibuprofen 400–600 mg per os/supp. 1-1-1
      • Maximaldosis 2.400 mg/Tag
    • Diclofenac 50–150 mg/Tag p.o./supp., aufgeteilt in 2–3 Einzeldosen oder 1–2 Retard-Einzeldosen
      • Maximaldosis 150 mg/Tag
    • Naproxen 500–1.250 mg/Tag p.o. in 1–3 Einzeldosen
      • Maximaldosis 1.250 mg/Tag
    • Indometacin 50–150 mg/Tag p.o./supp., in 2–3 Einzeldosen oder 1–2 Retard-Einzeldosen
      • Maximaldosis 150 mg/Tag
    • Acetylsalicylsäure 500-1000mg p.o. 2-3×/Tag
      • Maximal 2000mg/Tag und maximal 5 Tage (!). Andere NSAR sind zu bevorzugen
    • Meloxicam 7,5mg-15mg p.o.   1-0-0  à
      • Maximal 15mg/Tag
    • Mefenaminsäure 500mg 1-1-1 à Maximal 1500mg/Tag
  • Oder/und
    • Metamizol 500–1.000 mg p.o./supp. bis zu 4×/Tag
      • à Maximaldosis 4.000 mg/Tag
      • auch als Kurzinfusion z.B. 1000mg 1-1-1
      • Tropfenzubereitungen: I.d.R. entsprechen 40 Tropfen 1.000 mg
    • Paracetamol 500–1.000 mg p.o./supp. bis zu 4×/Tag à
      • Maximaldosis 4.000 mg/Tag
      • 1000 mg i.v. als 15-minütige Kurzinfusion bis 4×/Tag, minimaler Zeitabstand 4 Stunden

Medikamentöse Schmerztherapie gemäß WHO-Stufenschema (Stufe II): 

  • Schwache Opioide können mit Substanzen aus WHO I gut kombiniert werden. In der Regel ist dies postoperativ nötig.
  • Beispiele:
    • Tilidin retard 50mg  oder 100mg  1-1-1-(1) , Max. 600mg/Tag
      • Eventuell in Kombination mit Naloxon (Tilidin/Naloxon 50mg/4mg oder 100mg/8mg)
    • Tramadol retard 100mg oder 200mg 1-0-1, Max. 400mg/Tag

Medikamentöse Schmerztherapie gemäß WHO-Stufenschema (Stufe III):

  • Üblicherweise kann mit WHO I und II eine Analgesie erreicht werden und Schmerzspitzen mit schnell wirksamen Opioiden (z.B. Piritramid subcutan, z.B.  Piritramid 7,5mg - 15mg s.c. alle 6-8 Stunden) reduziert werden. Bei hohem Piritramidverbrauch (> 30mg/Tag) kann überlegt werden das schwache Opioid durch ein starkes Opoid (WHOI III) auszutauschen.
  • Beispiele:
    • Morphin retard 10mg oder 20mg 1-0-1 (i.d.R. 12h zwischen den Einnahmen)
    • Oxycodon retard 10mg 1-0-1
    • Hydromorphon retard 4mg oder 8mg 1-0-1

Co-Analgetika: Diese Substanzen sind additive Medikamente, die zusammen mit den WHO-Stufen I – III eingenommen werden. Sie wirken über unterschiedliche Mechanismen und können besonders bei Nervenschmerzen sinnvoll eingesetzt werden.

Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin):
  • Beispiele:
    • Pregabalin
      • initial: 25 mg 1-0-1. Dosissteigerung, abhängig vom Ansprechen und der individuellen Verträglichkeit,
      • nach 3 - 7 Tagen: 75 mg 1-0-1. Dosissteigerung, falls notwendig, nach weiteren 7 Tagen.
      • Maximaldosis: 600mg/Tag
      • Cave: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nötig!
    • Gabapentin (aufdosieren)
      • Tag 1: 300mg 1-0-0, Tag2: 300mg 1-0-1, Tag3: 300mg 1-1-1, Tag5 300mg 2-1-1, Tag 7 300mg 2-1-2, Tag 10 300mg 2-2-2.
      • Je nach Ansprechen deutlich weiter steigern  (bis 4000mg/Tag möglich)
  • Grundsätzlich gilt bei Antikonvulsiva:
    • Langsam aufdosieren und bei Verträglichkeit rasch steigern. Es müssen therapeutische Spiegel erreicht werden, um Wirksamkeit zu gewährleisten (Pregabalin ca. 150mg/Tag, Gabapentin mind. 1800mg/Tag).
    • Nierenwerte kontrollieren! Falls zusätzlich große muskuläre Verletzungen bestehen oder eine Kohlenmonoxid-Belastung vorlag, sollten vor und während der medikamentösen Therapie die Nierenwerte bestimmt werden, um das Risiko einer Crush-Niere zu reduzieren
  • Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI): Wirkstoffe aus der Gruppe der Antidepressiva.
  • Es sollte ein Medikamentenspiegel im Blut aufgebaut werden (= tägliche regelmäßige Einnahme erforderlich).
  • Duloxetin ist in Deutschland zugelassen für neuropathischen Schmerz bei Polyneuropathien.
  • In Kombinatin mit Pregabalin oder Gabapentin kann es Phantomschmerz verbeugen.
  • Venlafaxin wirkt ähnlich, jedoch ohne relevante wissenschaftliche Nachweise. Daher sollte primär mit Duloxetin therapiert werden, sofern möglich.
  • Beispiele:
    • Duloxetin 30mg – 60mg 1-0-0-0, nach 2-4 Wochen Evaluation.
      • Man kann auch 30mg 1-0-1-0 versuchen. Dies ist für den Aufbau eines Spiegels sinnvoller, allerdings treten zu Beginn der Therapie oft Unruhe, Übelkeit und Antriebsteigerung statt, die den Schlaf stören könnten
      • Maximaldosis 60mg
    • Venlafaxin 75mg 1-0-0-0, Evtl. Steigerung im Verlauf,
      • Maximaldosis 225mg/Tag
Trizyklische Antidepressiva:
  • Trizyklika können besonders bei langer Schmerztherapie begleitend sinnvoll sein. Durch ihre z.T. sedierende Wirkung können Sie den Schlaf verbessern und sollten Abends gegeben werden.
  • Beispiele:
    • Trimipramin 25mg 0-0-0-1, evtl. Steigerung bis 75mg/Tag, start low, go slow
    • Amitriptylin 10mg 0-0-0-1, Steigerung möglich bis 50mg/Tag, start low, go slow

Lokale, topische Therapie: Bei akuten starken Schmerzen des Wundrandes kann bei adaptierten Wundrändern eine lokale Therapie mit Lidocain-Gel (2%, z.B. Xylocain) versucht werden.

Physikalische analgetisch wirksame Therapieverfahren

Thermotherapie:

  • Unter Thermotherapie versteht man die Behandlung mit wärmegebenden Auflagen (z.B. Fango- oder Moorpackung) und wärmeentziehenden Auflagen (z.B. Eis, kalter Quark, kalte Wickel). Im Bereich der entzündlichen Schmerzen (postoperative Wunden) ist meistens die Kryotherapie sinnvoll (kühlende Auflagen). Wichtig ist hierbei die Vermeidung von Kältenekrosen, weshalb immer eine milde Kälte appliziert werden soll. Kein Eis direkt auf die Wunde geben.
  • Bei mylagischen Beschwerden (z.B. myofaszialem Schmerz im Rücken bei Prothesentraining) können entsprechende Wärme-Auflagen Schmerzlinderung verschaffen.

CO2 -Therapie:

  • CO2 ist ein potenter Vasodilatator und erweitert das mikrokapilläre System, um somit die Durchblutung und damit die Wundheilung zu fördern.
  • Zusätzlich reagiert CO2 mit Wasser (z.B. Wundwasser) zu H2CO3 (Kohlensäure) und sorgt mit dem sauren pH für eine Regulation der körpereigenen, sauren Hautoberfläche. Besonders in der Granulationsphase der Wundheilung, neigen Wunden dazu oberflächlich in ein alkalisches Milieu zu rutschen und bleiben unter Umständen in der „alkalischen Falle“ gefangen. Die Folgen sind chronische Wundulzerationen.
  • Eine regelmäßige CO2-Therapie im Wundheilungsverlauf kann helfen die körpereigenen Wundheilungskaskaden zu stimulieren. Zusätzlich ist bekannt, dass CO2 auch die Osteoblasten stimuliert und für vermehrten Knochenaufbau sorgen kann. Da CO2 sehr leicht durch die Haut diffundieren kann, ist die Therapie sehr überschaubar und pragmatisch anzuwenden.
  • Durchführung:
    • Man braucht eine luftdichte Tüte in die man die Extremität (z.B. Amputationsstumpf) luftdicht einpacken kann. Idealerweise sollte die Extremität frei von Bekleidung und Verbänden sein. Man kann jedoch auch durch einen Verband eine CO2-Therapie durchführen.
    • Durch eine kleine Öffnung kann dann mittels Luftschlauch reines CO2-Gas eingefüllt werden (siehe Bild). Das Loch muss so klein sein, dass der Schlauch gerade so durchpassen kann (idealerweise sogar mit Ventil). Somit kann sichergestellt werden, dass nicht viel CO2 aus der Tüte strömt und in die Umgebungsluft kommt. (CO2 = Erstickungsgas!).
    • Idealerweise sollte vorab die Luft im Sack entfernt werden und der Sack eng um dien Stumpf gedrückt werden, damit so gut wie keine Luft mehr in der Tüte ist. Somit wird die CO2 -Konzentration noch höher. Die Extremität verbleibt in dieser CO2-reichen Atmosphäre in der Tüte für etwa 20-30 Minuten. Die Therapie kann mehrfach am Tag wiederholt werden. Mindestens jedoch 3x die Woche.
Abb. 2: Kohlendioxid-Begasung: Hier Z.n. Oberschenkelamputation rechts, Wundheilung deutlich prolongiert (16. Tag postoperativ), vollantikoaguliert.

Elektrotherapie:

Es gibt diverse Formen der Elektrotherapie mit schmerzreduzierendem Effekt (z.B. bipolarer Reizstrom im niederfrequenten Bereich, monopolarer Ultrareizstrom nach Träbert, bipolarer Interferenzstrom, etc.). Da für all diese Verfahren ein Elektrotherapiegerät vorhanden sein muss, wird aus pragmatischen Gründen nur eine Elektrotherapieform empfohlen und erklärt:

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

  • Es handelt sich um ein Verfahren der niederfrequenten Reizstrombehandlung. Beim TENS-Gerät handelt es sich um kleine batteriebetriebene Geräte, die am Körper getragen werden können. Als Kontaktmedium dienen Klebeelektroden, die in verschiedenen Größen erhältlich sind. Je nach Gerät sind die einzelnen Stromparameter (Intensität, Pulsdauer, Frequenz) manuell einstellbar oder die Geräte verfügen über Programme, die Frequenz und Impulsdauer vorgeben.
  • In der Regel sind beim TENS Frequenzen zwischen 20Hz bis 200Hz üblich (Empfehlung 80-100Hz). Letztendlich handelt es sich um ein Gegenirritationsverfahren, dass durch Setzen eines dauerhaften (über die Therapiedauer hinweg) oberflächlichen Reizes, den primären Schmerz und dessen Intensität reduzieren und „überblenden“ kann.
  • Ispilaterale Behandlung / Durchführung:
    • Elektroden an den Stumpf kleben (bei 2 Kanal-TENS = 4 Elektroden einmal zirkulär um den Stumpf kleben). TENS einschalten und Intensität steigern bis ein starkes, aber nicht schmerzhaftes elektrisches Gefühl entsteht.
  • Kontralaterale Behandlung (bei Phantomschmerz) / Durchführung:
    • Bei unilateraler Amputation und vorhandenem Phantomschmerz kann auf der Gegenseite TENS angewendet werden. Dabei die Elektroden an den Bereich auf der gesunden Seite kleben, die bei der amputierten Seite „imaginär“ schmerzt. Das TENS dann wieder mit der Intensität hochfahren bis ein starkes nicht schmerzhaftes Stromgefühl entsteht.
  • Behandlungsdauer: 20-30min. pro Sitzung
  • Behandlungsfrequenz: Bis zu 2-3x am Tag

Desensibilisierung und sensorisch-perzeptive Therapie:

  • Wickelungen und Liner:
    • Um dem sensomotorischen Kortex schnell zu spiegeln, dass das Bein ab der Amputationshöhe nicht mehr vorhanden ist, sind feste Wickelungen und eine frühzeitige Anpassung und Verwendung von (Kompression-)Liner sinnvoll. Dies ist auch im Rahmen der postoperativen Stumpfversorgung sinnvoll und ergänzt sich hier somit.
    • Ebenso kann die Patientin/der Patient selbst von distal mit der Flachen Hand auf den Stumpf drücken oder mit beiden Händen fest den Stumpf umgreifen und drücken. Dies fördert ebenso die Empfindung des verbliebenen Stumpfes und kann den empfundenen Phantomschmerz reduzieren.
  • Bürstungen / Sensorisch-perzeptive Therapie:
    • Die gleichen Effekte haben Bürstungen und andere sensorisch-perzeptive Therapien am Stumpfende, um immer wieder die neuen Körpergrenzen auch im sensorischen Kortex umzulernen und durch Neuroplastizität ein neues Körpergefühl zu generieren.
  • Prothesennutzung und Bewegung: 
    • Es ist evident, dass eine Prothesennutzung auch die Phantomschmerzen reduzieren kann. Daher ist die Therapie so zu planen, dass frühzeitig ein Prothesentraining möglich ist.
    • Sobald eine Prothesennutzung möglich ist sollte auch Bewegungstherapie durchgeführt werden.

Spiegeltherapie (ST) und Augmented Reality (AR):

  • Um die Neuroplastizität zu fördern eignen sich Spiegeltherapie und Augmentet Reality
  • Bei der Spiegeltherapie wird die intakte Extremität des Patienten mit Spiegeln reflektiert, um den visuellen Reiz eines vollständigen Extremitätsersatzes zu erzeugen. Es wird propagiert, dass die Visualisierung der gespiegelten Extremität dem Amputierten hilft, ein Gefühl der Kontrolle über das Phantomglied zu erlangen und korrigierende visuelle Inputs liefert, um die Diskrepanz zwischen motorischem Output und sensorischem Feedback auszugleichen.
  • Bei der Spiegeltherapie werden über den optischen Reiz die Areale im Gehirn angesprochen, die für die Steuerung und Wahrnehmung der Extremität zuständig sind, denn diese sind noch vorhanden. Auf der Großhirnrinde findet sich jeder Körperteil, entsprechend der Komplexität seiner Aufgaben, größer oder kleiner repräsentiert wieder. Das daraus entstehende Körperschema kann sich aufgrund der Plastizität des Gehirns verändern.
  • Auch nach langen, intensiven Schmerzerfahrungen kann man dann über diese Therapieform positive Veränderungen erreichen, wenn der optische Reiz mit schmerzfreier Bewegung "verbunden" wird.
  • Durch AR und einer VR-Brille besteht die Möglichkeit, eine virtuelle Extremität zu schaffen. Eine amputierte Extremität kann so im dreidimensionalen Raum betrachtet werden und mit der "Umwelt" interagieren. Außerdem ermöglicht es virtuelle Umgebungen zu schaffen, die auf die Interessen des Patienten zugeschnitten werden, was ein Höchstmaß an Engagement und Compliance in der Therapie fördert.
  • Durchführung (als Eigenübung):
    • Der Spiegel steht so dass die amputierte Extremität bedeckt ist und die vorhandene Extremität im Spiegel zu sehen ist.
    • Schauen sie die ganze Zeit auf die Extremität im Spiegel, nicht hinter den Spiegel!
    • Jetzt führen Sie kleine, schmerzfreie Bewegungen durch, z. B. Bewegungen der Zehen, des Sprunggelenks, des Knies. Kleine kreisende Bewegungen oder das Setzen des Fußes.
    • Denken Sie sich selber kleine, schmerzfreie Bewegungen aus! Experimentieren Sie!
    • Bei starkem Unwohlsein oder Schmerzzunahme brechen Sie ab! Sie können am nächsten Tag einen erneuten Versuch starten. Sollte es weiter zu diesen Problemen kommen führen Sie die Spiegeltherapie nicht selbstständig fort!

Imagination und Entspannungsverfahren:

  • Die Vorstellungskraft kann besonders im weiteren Verlauf der Schmerztherapie eine sinnvolle additive Maßnahme sein, um Schmerzen zu reduzieren. Die bloße Vorstellung weniger Schmerzen zu haben oder schmerzfrei Dinge erledigen zu können, die man sich wünscht und das Gelingen dieser Tätigkeit in der Imagination kann dazu führen, dass chronischer Schmerz weniger intensiv empfunden wird. Eine gute Kombination ist die Imagination mit Entspannungsverfahren.
  • Hierzu ist beispielsweise eine Traumreise möglich oder ein bewusstes Wahrnehmen des Körpers durch progressive Muskelrelaxation. Hierbei werden in einer bestimmten Reihenfolge alle Körperteile und Muskeln einzeln angespannt und gehalten, um sie dann kontrolliert loszulassen. Dies führt zu einer ganzheitlichen Entspannung und kann dazu beitragen Muskelschmerz im Rahmen eines myofaszialen Schmerzsyndroms zu reduzieren. 
Entspannungsübungen in ukrainischer Sprache - SCHWERE
Entspannungsübungen in urkainischer Sprache - WÄRME